相澤東病院　看護部 入退院・在宅支援室

主任　乾 栄美子

1. 患者・家族の入院前の生活やニーズを把握した上で患者の価値観や尊厳を尊重し、安全かつ安心して在宅療養生活に移行でき、できるだけ長く在宅生活を継続できる退院支援を、患者・家族を含めた院内外の多職種で連携・協働し実践する。
2. 介護保険制度、退院後訪問指導、訪問看護、居宅療養指導を活用し、高齢患者や介護者が退院後の療養生活を安心して過ごせるよう在宅支援チームと連携した療養支援を行う。

1. 訪問看護（みなし訪問看護）
   • 当院医師が主治医である患者の訪問看護
   • 医師の指示による緊急訪問看護実施
   • 夜間緊急訪問看護待機
   • 施設、自宅へ訪問し療養生活の相談・支援、病状や健康状態の管理、医療処置・治療上の看護、緩和ケア、住まいの療養環境の調整と支援、家族の相談と支援等の実施
   • 終末期における意思決定支援への参加。エンドオブライフケア、死亡時の対応
   • 在宅看取り後のフォローアップ
   • 退院後カンファレンス・担当者会議参加
   • 訪問看護実績管理
2. 退院後訪問指導の調整と実施
   • 退院後訪問指導の日程調整
   • 患者、家族が安心して在宅療養生活に移行できるよう、在宅に訪問し日常生活の状況、処置等の確認および指導する
   • 在宅医療チーム（訪問看護・訪問リハビリ等）に直接ADLやケア内容を伝達する
   • 退院後訪問指導実績の管理
3. 退院支援の調整と実施
   • 退院困難患者の抽出
   • 退院支援計画書作成
   • 医療機関。介護事業所への訪問
   • 患者および家族との面談
   • 入院（転院）前の患者・家族背景の情報収集
   • 家屋調査への参加
   • モーニングカンファレンスによる退院支援状況の把握
   • 入院時早期に退院支援が必要な患者への退院支援
   • 入院時に退院に向け介護支援専門員を交えた入院時カンファレンスや、退院時のカンファレンスの調整・実施
   • 医療処置・介護指導を必要とする患者のマネジメント
   • 患者・家族の意思決定に関する支援
4. 訪問診療の介助
   • 施設・自宅への訪問診療および緊急往診の診療介助
   • 医療処置・治療上の介助
5. メディカルショートステイの窓口・調整
   • ケアマネジャー・訪問看護師からの相談受付
   • 入院目的・患者・家族の状況・情報の確認。受け入れ連絡対応
   • 必要時事前に自宅訪問し面談、患者の状態を把握
   • ケアマネジャー・訪問看護師への情報提供依頼

3.入退院在宅支援室

月曜日から金曜日8時30分から17時30分
土・日曜日　祝祭日　年末年始休み