入退院在宅支援室

主任　乾　栄美子

1. 患者・家族の入院前の生活やニーズを把握した上で患者の価値観や尊厳を尊重し、安全かつ安心して在宅療養生活に移行でき、できるだけ長く在宅生活を継続できる退院支援を、患者・家族を含めた院内外の多職種で連携・協働し実践する。
2. 介護保険制度、退院後訪問指導、訪問看護、居宅療養指導を活用し、高齢患者や介護者が退院後の療養生活を安心して過ごせるよう在宅支援チームと連携した療養支援を行う。

• 当院医師が主治医であり、訪問診療している患者の訪問看護の実施
• 医師の指示による緊急訪問看護の実施
• 夜間緊急訪問看護待機
• 訪問看護実績管理
• 訪問看護ステーション、居宅事業支援所（地域在宅医療支援センター）との連携構築
• 施設、自宅へ訪問し療養生活の相談・支援、病状や健康状態の管理、医療処置・治療上の看護、緩和ケア、住まいの療養環境の調整と支援、家族の相談と支援等の実施
• 退院後カンファレンス参加
• 終末期における意思決定支援への参加、エンドオブライフケア、死亡時の対応
• 在宅看取り後のフォローアップ

• 退院後訪問指導の日程調整
• 患者、家族が安心して在宅療養生活に移行できるよう、在宅に訪問し日常生活の状況、処置等の確認および指導
• 在宅医療チーム（訪問看護・訪問リハビリ等）に直接ADLやケア内容を伝達する
• 退院後訪問指導実績の管理

• 退院困難者抽出
• 退院支援計画書作成
• 退院計画書管理
• 医療機関・介護事業所への訪問
• 患者および家族との面談
• 入院（転院）前の患者・家族背景等の情報収集
• 家屋調査への参加
• モーニングカンファレンスによる退院支援状況の把握
• 退院調整を必要とする患者・家族への面接
• 入院時早期に退院支援が必要な患者への退院支援
• 入院早期に退院に向け介護支援専門員を交えた入院時カンファレンスや、退院時のカンファレンスの調整・実施
• 退院調整を必要とする対象者のスクリーニング
• 医療処置・介護指導の必要な患者の指導・マネジメント
• 患者・家族の意思決定に関する支援

• 施設、自宅への訪問診療および緊急往診の診療介助
• 医療処置・治療上の介助
• 訪問診療のスケジュール管理および実績管理

• ケアマネジャー、訪問看護師からの相談受付
• 入院目的・患者・家族の状況・情報の確認。受け入れ連絡対応。
• 必要であれば自宅へ事前面談。
• 必要時事前に自宅訪問し患者の状態を把握
• かかりつけ医への診療情報提供依頼、訪問看護師・ケアマネジャーへの情報提供依頼

役職者：主任1名（看護師）
スタッフ：専従常勤看護師１名　専任看護師7名（常勤看護師5名　常勤准看護師１名　パート看護師１名　）

訪問看護：営業日・サービス提供時間：　月曜日～金曜日　8：30～17：10
休業日：土・日曜日　祝祭日　年末年始
緊急時：緊急訪問　365日　24時間契約により連絡・対応体制あり
入退院在宅支援室：月～金　8：30～17：30　　土・日・祝日　休み

入退院在宅支援室　パソコン　プリンタ

2020年4月から2021年3月
退院後訪問指導：年間訪問件数：62件
訪問看護：利用者：4名　年間訪問件数：72件